指南背景

• 肝细胞癌是全球癌症相关死亡第三大常见原因，多数发生于慢性肝病尤其是肝硬化患者
• 近年治疗手段增多，诊疗复杂度提升，需多学科参与制定个体化方案
• 由意大利肝病学会等多学科学会及患者协会联合制定，聚焦多学科诊疗及外科治疗相关推荐

多学科团队诊疗推荐

• 推荐肝细胞癌患者的诊断及治疗方案评估由多学科专家团队完成，而非单一专家评估
• 多学科团队包含肝病科、放射科/影像科、病理科、外科、移植外科、肿瘤科、放射肿瘤科/放疗科、护理、姑息治疗等专业人员，肝病科为各阶段诊疗的核心协调角色，负责患者全病程管理
• 良好肝功能定义为Child-Pugh A级（无腹水）且MELD评分<10，同时需结合门静脉高压程度，也可采用MELD-钠评分、白蛋白-胆红素分级、吲哚菁绿试验等评估肝功能储备

肝切除治疗推荐

单发肝细胞癌（Child-Pugh A级肝硬化患者）

• 优先选择肝切除术
• 若结节≤2cm，优先选择热消融，需在肿瘤可清晰识别、路径可及的前提下应用

寡结节肝细胞癌（2-3个结节，肝功能良好的肝硬化患者）

• 经多学科团队评估、严格筛选后，优先选择肝切除而非经动脉化疗栓塞

合并肝内大血管侵犯的肝细胞癌（肝功能良好的肝硬化患者）

• 可优先选择肝切除而非索拉非尼为基础的系统治疗

肝移植治疗推荐

移植候选者选择标准

• 采用“移植获益”标准，而非“移植效用”标准筛选候选者，评估时除肿瘤负荷外，需结合整体健康状态、合并症、营养状态及年龄（无明确通用界值）

超出米兰标准患者的移植指征

• 符合移植条件（合并症、营养状态、年龄评估合格）的肝硬化肝细胞癌患者，若超出米兰标准但无肝内血管/胆管侵犯、无肝外转移，推荐优先选择肝移植而非切除、局部治疗或系统治疗等其他方案

挽救性（salvage）肝移植（SLT）相关内容

临床数据

预后疗效

• 死亡率：平均随访1年、3年、5年均支持SLT策略（1年OR 0.86，95%CI 0.75-0.98；3年OR 0.85，95%CI 0.76-0.96；5年OR 0.85，95%CI 0.76-0.96）
• 复发率：平均随访1年、3年、5年均支持SLT策略（1年OR 0.86，95%CI 0.75-0.99；3年OR 0.56，95%CI 0.39-0.81；5年OR 0.75，95%CI 0.66-0.86）
• 研究结果解读需谨慎，未纳入接受SLT前因死亡或疾病进展脱落/退出的患者

不良事件

• 胆道并发症：轻微不支持SLT（OR 1.14，95%CI 0.94-1.40）
• 脓毒症：轻微不支持SLT（OR 1.14，95%CI 0.63-2.06）
• 术后出血：不支持SLT（OR 1.32，95%CI 1.03-1.71）
• 血管并发症：不支持SLT（OR 1.35，95%CI 0.98-1.85）
• 手术死亡率：不支持SLT（OR 2.00，95%CI 1.21-3.31）

成本效益

• 一项研究显示肝切除后SLT相比一线肝移植，预期寿命、质量调整预期寿命更长，成本更低
• 另一项研究显示一线肝移植优于肝切除、射频消融后行SLT

移植等待相关数据

• SLT与一线肝移植的平均等待移植时间、干预前退出移植名单（除名）的比例无显著差异

临床推荐

• 适用人群：单结节HCC＞2cm或多结节（符合所在中心移植标准）、可接受任意根治性/潜在根治性治疗的患者
• 推荐方案：先行肝切除或热消融，若出现肿瘤复发再行补救性肝移植，优于直接一线肝移植
• 证据确定性：低
• 推荐强度：有条件支持

降期后肝移植相关内容

降期基本概述

• 定义：通过肝切除、经动脉化疗栓塞、经动脉放射性栓塞、消融、系统/全身治疗等方式降低肿瘤负荷，使患者符合中心移植标准
• 分类
  • 相对降期：使患者符合中心采用的移植形态学标准，多数研究以降至米兰标准为目标
  • 绝对降期：对局部区域或系统/全身治疗达到完全或至少部分反应/应答
• 影响降期效果的因素
  • 入组/准入标准：会影响降期失败率、等待移植期间因肿瘤进展的退出率，以及肝移植术后复发死亡风险
  • 治疗应答情况：对局部区域治疗的良好反应可识别肿瘤生物学特征 favourable的患者，常对应无微血管侵犯、肿瘤中低分化等良好预后病理标记，移植后复发率低，其效果优于形态学分期分类
  • 时间试验：多数降期方案采用“时间试验”，即局部区域治疗效果稳定至少3个月，提示患者可获得良好的中长期移植结果，是比形态学分期更好的筛选体系
  • 其他因素：AFP水平、Child-Pugh分级也会影响降期成功率，AFP降至500或100ng/mL以下提示肝移植结果与初始符合米兰标准的患者相似
  • 意向性治疗分析提示：21%-50%的患者会因治疗无应答、肿瘤进展、肝功能恶化等原因无法完成降期，总体生存期会明显降低

降期后移植相关获益依据

• 随机对照研究显示，超出米兰标准、无大血管侵犯/肝外转移、肝功能Child-Pugh A-B7、估计术后生存期≥5年、降期治疗有反应且接受索拉非尼至少3个月的患者，接受肝移植5年死亡率显著低于未移植患者（HR 0.32，95%CI 0.11-0.92），无进展生存率也更优（HR 0.20，95%CI 0.07-0.57）
• 观察性研究显示：中期HCC降期成功后，肝移植的死亡率较切除有降低趋势但无统计学差异（HR 0.72，95%CI 0.32-1.62）
• 现有证据提示降期成功后行肝移植的术后生存率、无复发生存率与初始符合中心移植标准的患者相近，也有研究显示5年生存率略低、复发率略高但无统计学差异

临床推荐

• 适用人群：HCC超出中心肿瘤学移植标准的患者
• 推荐方案：先进行降期治疗，待符合移植标准后行肝移植，优于不联合后续移植的其他治疗
• 证据确定性：低
• 推荐强度：强烈支持

未来研究方向

• 评估系统/全身治疗在转化策略中的作用
• 评估辅助治疗策略的影响/临床价值
• 明确预计划/预设联合治疗策略的作用
• 评估不同HCC分期、不同治疗下中间放射学终点的替代价值
• 纳入肝脏相关演变/进展事件，更好地了解/明确生存的竞争风险
• 进一步评估、强调多学科肿瘤委员会为患者制定个体化治疗方案的作用，肝硬化基础上诊断为肝癌的患者应转诊至多学科团队接受治疗